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“两会”关注|全国人大代表蔡学恩:关于完善《社会保险法》,增加涉重度工伤致贫规范的建议


 全国人大代表 蔡学恩律师


案由

新型冠状病毒肺炎疫情暴露出被鉴定为一级至四级伤残的丧失劳动能力的工伤职工(以下简称为“重度工伤职工”)在接受治疗的过程中无力承担医疗费用的就医困境,其中异地就业者更是被用人单位、两地(就业地、户籍地)的医保经办机构来回推诿,形成工伤型医疗贫困群体。


案据

一、工伤就医流程和医保治就医流程完全分离且不能同时进行,导致重度工伤职工陷入取舍困境。重度工伤职工因残障及自身免疫力因伤减弱等原因,其身体健康状况较一般人而言更为脆弱,极易罹患心脑系统、呼吸系统和消化系统疾病。一般而言,定点医院对于工伤医疗和医保医疗是按两个完全不同的流程管控,是工伤看病还是医保看病,患者挂号时一经选择就不能改变,这是由于工伤和医保在治疗、诊断和用药规范上均有所不同,医生一旦错开处方会被全额罚款。例如:如果重度工伤患者按工伤治疗挂号就医,医生根据患者实际患病情况开了安眠药,倘若工伤证载明伤残部位和被确认的工伤并发症中没有抑郁、失眠等需要服用安眠药的疾病,则最终这个药费由该医生自行负担。这就导致重度工伤职工患病时在治伤还是治病之间难以抉择,两害相权取其轻的结果往往是伤病不断加重,错过最佳治疗期,提高了工伤、医保两项社保的总成本,于公于私都是有百害而无一利。

二、工伤医疗费用和医保医疗费用的报销路径有别,导致重度工伤职工权益受损。大部分重度工伤职工需要终身康复治疗,一旦罹患其他非工伤疾病,则在就医时就面临着工伤治疗和非工伤疾病诊断治疗实际上相互影响、同为一体无法分割,却又因法律法规规定而在报销时必须厘清的情况。由于现行《社会保险法》和《工伤保险条例》规定工伤治疗费用和非工伤疾病治疗费用的报销路径不同,即工伤治疗的费用只能使用工伤保险基金,非工伤疾病治疗的费用只能按照基本医疗保险办法处理而不能报销工伤费用。因此,对于既可以算作工伤医疗费用也可以算作非工伤疾病医疗费用的模糊部分,则难以处理。如就医单据中某些医药费用被剔除出工伤报销范围,那么这被剔除的部分原则上是由个人自费负担的,导致重度工伤职工医治费用高企。

三、目前法律法规规定令异地就医治疗非工伤疾病的重度工伤职工进退两难。根据《工伤保险条例》相关规定,工伤职工治疗非工伤疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。而在《社会保险法》中仅规定社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。虽然在2019年5月医保局和财政部发布《国家医保局、财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》,要求继续推进异地就医住院费用直接结算工作,但对于异地就医门诊费用的结算则还停留在探索阶段,目前仅要求长三角地区稳妥有序地全面推开跨省门诊费用直接结算工作。这对于就医费用压力迫在眉睫的重度工伤职工而言,无疑是等不起的。


建议

一、建议参考《失业保险金申领发放办法》第二十一条关于失业保险关系转迁的规定,尽快在《社会保险法》中增设有关异地就业的重度工伤职工的转移安置规定,以确保重度工伤职工无论是选择在户籍地就医还是在用工地就医均能够获得相应保障。转移安置规定中应要求用人单位在重度工伤职工退出工作岗位之前,必须获得户籍地和就业地社保部门共同认可的安置方案,其内容应包括重度工伤职工可以在便于家人日常照料的地点享受全面且无后顾之忧的医疗服务,能享受医疗救助等内容。

二、考虑到丧失劳动能力的重度工伤职工存在经济困难的事实,建议在《社会保险法》规定在重度工伤职工定残后,由工伤保险基金所支付的伤残津贴缴纳重度工伤职工基本医疗保险费个人应缴部分,并相应修改《工伤保险条例》。

三、建议人力资源和社会保障部门、财政部和卫健委针对重度工伤职工异地就医困难问题达成一致,让这一特殊群体的工伤、非工伤疾病就医过程可以做到两不误,获得最佳的治疗效果,降低社保的总体成本、减轻个人自费负担,杜绝这个可能致贫的漏洞。

 


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